Quelle chance de survie avec un cancer du pancréas

D’autres facteurs de risque sont suspectés d’être en lien avec le risque de cancer du pancréas, mais les données scientifiques disponibles sont insuffisantes pour conclure. Il s’agit de facteurs nutritionnels et professionnels.

Facteurs nutritionnels

Alcool

En 2012, bien que la consommation d’alcool ait été reconnue comme un agent cancérigène de type 1 par la monographie du CIRC, les preuves d’une association entre la consommation d’alcool et le risque de cancer du pancréas sont considérées comme suggestives et limitées par les groupes d’experts internationaux (CIRC, 2012).

Depuis, des études ont monté que la consommation excessive d’alcool est un facteur de risque de pancréatite chronique, cette condition est impliquée dans les mécanismes sous-jacents du cancer du pancréas (Dard, 2015). Sur la base de ces études, des méta-analyses récentes confirment que la consommation d’alcool augmente le risque de cancer du pancréas d’au moins 15 % chez les buveurs consommant plus de 25 g/jour par rapport aux buveurs légers dont la consommation d’alcool est inférieure à 12 g/jour (Bagnardi, 2015 ; Wang, 2016).

Plus récemment, l’étude de Gaudin et al. a observé une augmentation modérée mais statistiquement significative du risque de cancer du pancréas en cas de consommation élevée d’alcool, quelle que soit la période de consommation dans la vie, et plus particulièrement la bière et les spiritueux. Ces résultats fournissent des preuves épidémiologiques du rôle de la consommation d’alcool en tant que carcinogène potentiel du pancréas (Gaudin, 2018).

Viande rouge

De nombreuses études se sont intéressées au lien entre cancer du pancréas et consommation de viande rouge. Les résultats sont contradictoires et les études ne sont pas unanimes sur l’existence d’un lien entre un régime riche en viande rouge et le développement d’un cancer du pancréas (Larsson, 2006).

Alimentation supplémentée en folate

Le rôle des folates dans la synthèse et la réparation d’ADN est démontré. Une récente méta-analyse s’appuyant sur 6 études de cohortes et 4 études cas-témoins soutient l’hypothèse que l’apport alimentaire en folates peut jouer un rôle protecteur dans le développement du cancer du pancréas (Lin, 2013).

Café

Une relation avec la consommation de café, autrefois débattue, est considérée comme peu probable en l’état actuel des connaissances (WCRF/AICR, 2007).

Activité physique

En régulant le poids corporel et en diminuant la résistance à l’insuline ainsi que l’inflammation chronique, l’activité physique semblerait être un facteur impliqué dans la prévention primaire du cancer du pancréas.

Néanmoins les preuves d’une association entre l’activité physique et le risque de cancer du pancréas sont considérées comme limitées et non concluantes en 2018 par le groupe d’experts du WCRF/AICR.

Facteurs professionnels

Rayons X et rayonnements Gamma (y)

Des études ont montré une association positive entre l’exposition aux rayons X et rayonnements Gamma (y) et le cancer du pancréas (Preston, 2007). Mais aucune indication significative d’une relation dose-réponse ne permet l’établissement de preuves suffisantes (CIRC, 2012).

Pesticides

Concernant les pesticides, des résultats contradictoires ont été obtenus dans des populations agricoles. Une seule étude a mis en évidence des associations positives entre expositions aux pesticides et cancer du pancréas (Bassil, 2007).

Mais ces résultats restent controversés et d’autres études sont nécessaires pour les valider (Andreotti, 2009). L’expertise collective de l’Inserm de juin 2013 constate le peu de résultats expérimentaux disponibles mais souligne qu’une attention particulière doit être portée aux pesticides susceptibles d’activer les voies oestrogéniques au niveau pancréatique (Inserm, 2013). En 2015, une vaste étude cas-témoins n’a pas permis d’établir un lien entre l’exposition professionnelle aux N-nitrosamines ou l’utilisation de pesticides et le risque de cancer du pancréas (Fritschi, 2015).

Autres sources d’exposition professionnelle

Divers facteurs professionnels sont suspectés de jouer un rôle dans la survenue de cancer du pancréas exocrine, tels que des solvants, des métaux comme le nickel ou le chrome, la silice ou des insecticides organochlorés, ou encore l’amiante et les radiations ionisantes (Alguacil, 2000 ; Ji, 2001 ; Ojajarvi 2000 ; Seilkop 2001).

Le rôle des amines aromatiques a également été suggéré à travers les risques associés au tabac, à la consommation de viande, et à certaines expositions professionnelles (Huguet, 2010). Tous ces résultats nécessitent d’être confirmés par des études complémentaires.

Le pronostic du cancer du pancréas est parmi les plus mauvais (7 à 8% de survie à 5 ans) et n’a que très peu évolué depuis les deux dernières décennies. Les avancées thérapeutiques sont rares et la chirurgie reste le traitement de choix, à condition que la tumeur soit découverte précocement (lire notre article « Cancer du pancréas : repérer et opérer plus tôt »). Même dans ce cas, les récidives sont fréquentes : 69 à 75 % des patients rechuteront dans les 2 ans malgré une chimiothérapie adjuvante.

Les résultats de l’essai clinique franco-canadien, publiés le mois dernier dans la prestigieuse revue The New England Journal of Medicine, présentent donc un réel espoir. Grâce à un protocole Folfirinox modifié, les chercheurs sont parvenus à prolonger la survie médiane1 des malades de 19 mois.

« Le Folfirinox combine l’oxaliplatine, l’irinotécan, le 5-fluorouracile et l’acide folinique. C’est un protocole habituellement prescrit pour le traitement du cancer colorectal. Il est aussi préconisé au stade métastatique du cancer du pancréas. Dans notre étude, nous avons utilisé un Folfirinox modifié : le 5-fluorouracile n’a pas été administré en bolus, c’est-à-dire qu’il n’a pas été injecté d’un coup par voie intraveineuse, pour réduire les toxicités. Nous avons également réduit la dose d’irinotécan » explique le Dr Conroy, oncologue médical à l’Institut de Cancérologie de Lorraine et coordinateur de l’étude.

Un prolongement de la survie de 19 mois

Cette étude a inclus 493 patients français et canadiens, âgés de 18 à 79 ans, qui avaient bénéficié d’une chirurgie et qui ne présentaient pas de métastases. Ceux-ci ont été répartis dans 2 groupes : le premier recevait la chimiothérapie classique à base de gemcitabine et le second, le protocole Folfirinox modifié, pendant 6 mois. Après 3 ans, 39,7% des malades ayant reçu ce nouveau protocole n’avaient pas rechuté. Ce pourcentage était presque deux fois moins élevé (21,4%) parmi les malades sous gemcitabine. La moitié des patients sous Folfirinox modifié étaient encore en vie après 54,4 mois (soit environ 4 ans et demi) alors que la moitié était décédée à 35 mois (environ 3 ans) dans le groupe gemcitabine. « Avec 2 ans de plus de recul, nous saurons si le Folfirinox amène plus de guérisons à 5 ans, mais c’est hautement probable » ajoute l’oncologue.

Des résultats tellement encourageants et inespérés qu’ils ont rapidement été adoptés par les oncologues : « Dès le lendemain, ce protocole a été mis en place dans certains centres d’oncologie et les référentiels nationaux et internationaux commencent à être mis à jour pour l’indiquer en tant que traitement de référence pour les patients opérés ayant totalement récupéré après la chirurgie et en bonne forme. C’est déjà le cas en France » explique le Dr Conroy.

Des effets secondaires « gérables »

Petit bémol : le protocole n’est pas sans effets secondaires sévères : les diarrhées (près de 20% des patients), paresthésies (fourmillements, engourdissements), nausées, vomissements, douleurs abdominales et inflammations des muqueuses étaient plus fréquentes avec le nouveau protocole. Le Dr Conroy se veut toutefois rassurant : « Les effets indésirables restent gérables. Les diarrhées, par exemple, disparaissent dans la grande majorité des cas après la 3ème cure, au bout d’un mois. Il est important que ces effets soient bien expliqués aux patients, qu’ils soient bien gérés par les équipes médicales, que des réductions de dose soient effectuées si nécessaires… Prescrit dans de bonnes conditions, c’est un traitement sûr. Nous avons d’ailleurs rédigé, en annexe de l’article et dans le protocole publié, des recommandations de prise en charge des toxicités chez les patients. »

Un document qui ne préconise pas (encore) le dépistage systématique de la déficience en DPD par dosage de l’uracilémie comme le recommande l’INCa et la HAS depuis le 18 décembre 2018 malgré la présence de fluorouracile dans le protocole Folfirinox (lire notre article « Le point sur les toxicités au 5-fluorouracile« ) : « Nous avons commencé notre étude en 2012 et soumis notre article en juillet. L’INCa et la HAS n’avaient alors pas encore émis leurs recommandations pour un dépistage systématique. Il s’agit d’ailleurs de recommandations françaises qui n’existent pas au Canada, où nous avons également conduit l’étude, ou à l’international. Notre document indique pour le moment que le Folfirinox ne doit pas être administré à des patients avec des déficiences avérées en DPD mais nous allons le mettre à jour » indique le Dr Conroy.

Il faut aussi rappeler que ce protocole ne pourra bénéficier qu’à un faible pourcentage de patients : ceux avec une cancer du pancréas opérable soit 10 à 20 % des cas. « C’est un résultat important mais il reste beaucoup de progrès à faire pour cette maladie. La prochaine étape sera de savoir si ce protocole peut être utilisé en pré-opératoire pour réduire de taille la tumeur et permettre aux chirurgiens de ne laisser aucun résidu et de lutter précocement contre les micro-métastases. Les études sont en cours. Nous n’aurons pas la réponse avant plusieurs années. »

Emilie Groyer

1. Délai dans lequel la moitié des individus d’un échantillon sont décédés, l’autre moitié étant encore vivante. Ainsi une survie médiane à 54,4 mois signifie que la moitié des patients traités sont encore en vie à 54,4 mois.

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